EXAMEN DEL TÓRAX :
El examen del tórax, se realiza
con el paciente sentado esta es la mejor posición y acostado algunas
veces.
Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de:
Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de:
Posición: el
paciente se coloca decúbito.
Inspección: movimiento,
expansión del tórax, deformidad ósea.
Movimiento respiratorio.
Palpación: es
para sentir los latidos del corazón del
paciente.
Percusión: matidez, liquido y solido.
ruidos: sibilantes, roncos, húmedos, estertores.
Auscultación:
cuya realización describiremos a continuación:
inpeccion:
Se debe examinar la forma del
tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de
obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una
retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede
ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal
palpacion:
Mediante la palpación se pueden sentir
vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente
habla).
Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda
la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita
números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para
recorrer y comparar los distintos sectores del tórax.
La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la
intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona
que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la
grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se
interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay
aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente;
si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente).
Se llama frémito a las
vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener
distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce
de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
percucion:
En la sección sobre las técnicas del examen físico se
revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el método de la percusión indirecta.
El método directo,
ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de
los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir
desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se
delimita la base de los pulmones.
La base derecha es más alta que la izquierda.
La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba
pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la
percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa.
Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de
los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para
expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la
espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea
más distendida.
auscultacion:
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los
normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios)
que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la
voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.
tipos de respiración :
DISNEA:
Es la dificultad para realizar la respiración que suele ir acompañada de una sensación de falta de aire.
la cual puede estar acompañada por enfermedades pulmonares,enfisema,asma, bronquitis crónica,sarcoidosis y cancer pulmonar.
ortopnea:
Es la disnea en posion de cubito
supino,o dificultad para respirar al estar acostado.Forzando al paciente a
levantarse.Se produce por un aumento en el retorno venoso de la sangre del
ventrículo izquierdo que le falla.
taquipnea:
consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca por encima de los valores normales 20 inspiraciones por minuto.
bradipnea:
Consiste
en un descenso de la frecuencia cardiaca por debajo de los valores normales.Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre
12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor
(alrededor de 40), donde ventriculacion, se entiende
como el complejo inspiración-respiracion.
hiperpnea:
Aumento en la cantidad de
aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una
respiración normal eupnea. Este aumento en la cantidad de aire intercambiado se
puede producir ya sea por un aumento en la frecuencia del ciclo respiratorio
taquipnea, por un aumento en la profundidad de la respiración.
hipopnea: disminución de la ventilación pulmonar.
rápida y superficial.
respiración de kussmaul:
Se
caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la
amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a
un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en
"decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.Cuando
la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
respiración de cheyne-stokes:
tipo de respiración que se caracteriza por cambios de
ritmo en la intensidad respiratoria: se presenta un período de apnea más o
menos largo seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de
amplitud y otra serie de respiraciones de amplitud decreciente hasta un nuevo
período de apnea, que puede durar de 10 a 40 segundos. Se cree que está
relacionado con una irrigación deficiente del centro respiratorio. Este tipo de
respiración se observa en la agonía, el coma urémico, la insuficiencia cardíaca
y la hipertensión endocraneana.
respiración de biot:
Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular,
pacientes graves.
Ruidos Respiratorios normales:
Ruido Traqueal: Es el sonido normal que se genera a nivel de la traque.
Murmullo Pulmonar: es un ruido de la frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared toraxica, generando se en los bronquios mayores.
después del filtro que ejerce el pulmón.
Trasmicion de la voz:
Corresponde a lo que se ausculta en la
superficie del tórax de la palabra que pronuncia el paciente (eje. Treinta y
tres).
Deformidades del tórax:
- tórax en tonel.
- pecho plano.
- pectus excavatus.
- pecho en quilla de vapor.
Normalmente el diámetro
anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel
cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en
pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia
adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la
combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una
prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum ; si la deformación
es un hundimiento del esternón, pectum excavatum
colapso pulmonar masivo:
Manifiesta por disnea, cianosis, dolor, tráquea desviada
al lado enfermo, ausencia vibraciones vocales, matidez, matidez cardiaca hacia
lado enfermo y no ruidos respiratorios.
Absceso pulmonar: Se caracteriza por disnea, dolor, tos, fiebre, émbolos, necrosis y ruidos respiratorios.
Absceso pulmonar: Se caracteriza por disnea, dolor, tos, fiebre, émbolos, necrosis y ruidos respiratorios.
Absceso subdiafragmatico:
Se manifiesta por fiebre y dolor,
diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación
Manifiesta por movimientos respiratorios limitados, dolor
al comprimir costilla, crepitación tejido subcutáneo y identificación de
costilla rota.
Hemotorax:
Neumotorax:
Aire en la cavidad pleural, clinicamente varía según su volumen,el movimiento torácico disminuye, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal, gran
resonancia y timpanismo, no vibraciones vocales, traqueal hacia el lado normal
y el mediastino desplaza hacia al lado sano.
Neumotorax a tensión:
Disnea, cianosis, pulso filiforme, tráquea y ápex al lado
opuesto.
contusión pulmonar:
Trauma no penetrantes, disnea, tos, expectoración sanguinolenta,
ruidos respiratorios disminuido y matidez.
Enfisema pulmonar: es presencia de aire debajo de la piel.
Enfisema mediastinal: presencia de aire en el mediastino.
neumomediastino grave:
Grave Compresión
grandes vasos y árbol traqueo bronquial, disnea, asfixia, cianosis, debilidad
pulso, hipo-tensión, ingurgitación de venas cuello y cara.
Taponamiento cardíaca:
contusión cardíaca:
Trauma torácico no penetrante/infarto del miocardio/arritmia. 
asfixia traumatica :
Reflujo de sangre/compresión violenta del tórax/hemorragia subconjuntiva.
Factores que influyen en la frecuencia respiratoria.
Falta oxigeno/Intoxicación por aspirina.
Disminuye la respiración/Alcalosis .
Obesidad/Miastenia grave.
Sobredosis/Lesiones del SNC.
